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申請書下載:病歷資料申請書暨委託書 病歷資料調閱授權書(保險公司用)

一、受理時間:週一~週五08:00~17:30
二、受理地點:本院門診掛號批價櫃台
三、申請及領取時應備證件:
(※病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦證件不齊全者恕不受理)
(1)本人或委託他人申請(須持病患本人親筆委託書),並附雙方之身分證正本。
(2)未成年患者須提供身分證正本(或有照片之證件),無身分證請提供戶口名簿正本與法定監護人身分證正本。
(3)死亡患者之親屬須提供身分證正本及與患者關係之證明文件。
四、收費標準:
類別 費用 備註
病歷複製本 1-10張 $200元
11張以後 每張5元
免掛號
出院病歷摘要
中文
英文

$500元/份
$400元/份
如為出院病人,至少出院隔天後,再申請辦理出院病歷摘要。
一般診斷書 第一份$100元
第二份以後 每份20元
(1)門診病友:掛號看診,經醫師診斷後開立,至結帳櫃檯結帳同時用印。
(2)住院病友:出院前洽病房書記申請,出院時交付病人或家屬,至結帳櫃檯結帳同時用印。出院後申請則需經門診掛號辦理。
出生時間證明書 中文$100元/份
英文$200元/份
第二份以後 每份20元
欲申請英文版出生時間證明,須另檢附本人護照正本或其他外文證件及父母身分證正本與護照正本。
死亡證明書 第一份(6張)$180元
第7張以後 每張20元
 
影像光碟
(X光、超音波、MRI)
每項(筆)$200元/片  
五、注意事項:
(1)取件時間為1~3個工作天,若提前完成,將提前通知取件。
(2)為確保病人本人隱私,請配合於申請或領件時,提供相關證件,以供查驗。
(3)若為保險核保或理賠者,請先洽詢保險公司,具體了解保險公司需要的病歷項目,以便提供正確的資料。
(4)保險公司申請病歷摘要,請保險公司附上本院病歷資料調閱授權書(正本),正式來函申請。
(5)無法親自取件部分,可採郵寄方式(郵資自付)寄至國內指定地點。

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